דיקור סיני גניקולוגיה ופריון

רשימת הנושאים

אנדומטריוזיס- טיפול ברפואה המערבית

נכתב ע”י: אודי לוריא Dip.Ac

אנדומטריוזיס מגדיר מצב שבו קיימים מוקדים של רקמה הדומה לרירית הרחם מחוץ לחלל הרחם.

האזורים הנפוצים הם באזור אברי הרבייה והאגן: על פני השחלות, הרצועות שמתחברות לרחם ומאחורי הרחם, שלפוחית השתן, המעיים והרקטום. לעיתים אף ניתן למצוא אנדומטריוזיס באזורים מרוחקים מהאגן כגון הראות ואף במח.

בדומה לרירית הרחם, גם רקמה זו מגיבה לשינויים ההורמונאליים המתרחשים בגופה של האישה, והיא גדלה ומשגשגת בחציו הראשון של המחזור (מקבלת הוסת ועד הביוץ, בתגובה לחשיפה לאסטרוגן) ועוברת תהליך ‘תלישה ודימום’ בסופו של המחזור (במקביל לירידה ברמות הפרוגסטרון). בניגוד לרירית הרחם, בה הדם יכול להתנקז החוצה דרך צוואר הרחם והנרתיק, במוקדי האנדומטריוזיס נוצר דימום פנימי שהינו סגור. הגוף בתגובה לכך מייצר דלקת מקומית המובילה להצטלקות, יתכנו הידבקויות לאברים קרובים ויכולות להיווצר ציסטות בשחלות, הנקראות ציסטות ‘שוקולד’ וזאת בשל הנוזל הצמיגי והחום שנמצא בתוכן ומקורו בדם שהתפרק.

הסימנים האופייניים לאנדומטריוזיס

ישנם סמנים רבים המחשידים לקיומו של אנדומטריוזיס, כשהעיקריים בהם הם:

  • כאבי גב קשים לפני ובמהלך הוסת
  • כאבי בטן קשים, עצירות או שלשולים במהלך הווסת.
  • מתן שתן תכוף ולעתים מלווה בכאב במהלך הוסת.
  • דימום מפי הטבעת בזמן הוסת
  • כאבים בזמן קיום יחסי מין, בעיקר בחדירה עמוקה
  • אי פריון

חשוב לציין שאין קשר בין כמות וגודל הנגעים לעוצמת הסימפטומים אותם חווה האישה (ניתן למצוא סמנים קשים אצל נשים עם נגעים קטנים ולהיפך), ולעתים ניתן אף לגלות, באופן מקרי, נגעים אצל נשים שאינן מדווחות על סמנים כל שהם. יש החושדים שעוצמת הסימנים מושפעת ממיקומם של הנגעים ולא רק מגודלם.

הגורמים לאנדומטריוזיס

הסיבות המובילות להיווצרות הנגעים אינן ברורות וישנן מספר תיאוריות המנסות להסביר את התהליך. אחת הטענות היא שכיוון שבמהלך הוסת, מלבד יציאת הדם דרך הנרתיק, קיימת גם זרימה ‘אחורית’, וחלק מהדם ומרירית הרחם שנשרה עובר דרך פתחי החצוצרות לחלל האגן ו”מתיישב” באברים וברקמות. כאשר הרקמה אינה נספגת דרך חלל הצפק נוצרים מוקדי האנדומטריוזיס. יש החושדים שהעדר הספיגה דרך חלל הצפק ואי יכולתו של הגוף לפרק מוקדים ‘זרים’ אלו קשור לחולשה של מערכת החיסון.

יתכן גם שמקור הבעיה הינו גנטי או שילוב של נטייה גנטית ביחד עם חולשת מערכת החיסון. מחקרים חדשים מעלים חשד כי רירית הרחם אינה תקינה מיסודה ולכן מובילה ליצרית הנגעים. תיאוריה נוספת גורסת כי מדובר למעשה בתאי אפיתל (תאי הרירית המצפים את האיברים הפנימיים) שעברו שינוי והחלו לתפקד בדומה לתאי האנדומטריום. חוזקה של תיאוריה זו הוא בכך שהיא היחידה שמצליחה להסבר את קיומם של נגעים באזורים כמו המח והראות, אליהם דם ווסתי אינו מגיע.

דרכי האבחון של אנדומטריוזיס

ביצוע אבחנה מדויקת הינו רק ע”י לפרוסקופיה (תהליך ניתוחי שבו מוחדר סיב אופטי לחלל הבטן ודרכו ניתן לחפש קיומם של נגעים ואף לטפל בהם), אולם החשד לקיומו של אנדומטריוזיס עולה במקרים שאישה מדגימה אחד או יותר מהסמנים שהוזכרו. כיוון שלפרוסקופיה הינו הליך ניתוחי הכולל הרדמה מלאה עולה השאלה מתי ישנה חובה לבצעו ומתי ניתן להמשיך בטיפול בלעדיו. רופאים נוטים להמליץ לבצעו במקרה שהאבחנה לא ברורה, במקרים שכאבי המחזור הם קשים מאוד (פוגעים ביכולת התפקוד ואיכות החיים) כשהטיפול התרופתי השמרני יותר, מתן משככי כאבים נוגדי דלקת, כדוגמת אדוויל, או מתן גלולות למניעת הריון לא הובילו להקלה. בנוסף הבדיקה לעיתים מומלצת גם כחלק מברור במקרים של אי פריון.

מדד נוסף, שמגביר חשד לקיומו של אנדומטריוזיס הינו רמות מעט גבוהות של הסמן CA125 בדם. סמן זה הינו אותו הסמן המשמש לאבחון סרטן שחלות. נמצא שבחלק מהנשים הסובלות מאנדומטריוזיס רמותיו גבוהות מעט. כיוון שאינה בדיקה חד ערכית (הסמן לא גבוהה בכל הנשים) רופאים לעיתים עושים בה שימוש משלים.

הטיפול באנדומטריוזיס על פי הרפואה המערבית

כיום אין טיפול שידוע כטיפול מרפא. מטרת הטיפולים השונים היא לייצר הקלה בתסמינים ובמידת הצורך להגדיל את סיכויי הפריון. הטיפול הקיים נחלק לטיפול תרופתי וטיפול ניתוחי:

הטיפול התרופתי

במקרים שתסמני המחלה קלים יחסית ניתנות תרופות נוגדות כאב ודלקת.
במידה ותסמיני המחלה קשים מטרת הטיפול התרופתי, הינה ליצר מצב של ‘הרעבה’ של הנגעים וזאת ע”י מניעת חשיפתם לרמות משתנות של הורמונים/ אסטרוגן. תהליך זה יוביל להצטמקותם ולהחלמה של הדלקת הנוצרת סביבם. לשם כך נעשה שימוש בגלולות למניעת הריון (לפעמים באופן של לקיחה רציפה לאורך כחצי שנה) או בהתקן תוך רחמי המשחרר פרוגסטרון (ובכך מפחית את כמות הדמם). ניתן גם לתת תרופות המדכאות את הגירוי ההורמונאלי (כגון דאנזול / דקאפפטיל) שהמח שולח לשחלות ובכך מונע מהשחלות ליצר את האסטרוגן והפרוגסטרון. הטיפול ניתן בדרך כלל למשך כחצי שנה וההקלה בסימפטומים אליה מוביל הינה זמנית. הנגעים נוטים לחזור אצל מחצית מהנשים לאחר כשנה עד שנתיים. בנוסף טיפול זה נמצא כלא יעיל לטיפול בציסטות שנמצאות על השחלות עצמן והוא רק יכול להוביל להקלה מסוימת בסימנים שהן מייצרות.

הטיפול הניתוחי

מטופלת מופנית להליך זה בד”כ לאחר שלא הושגו תוצאות מספקות בטיפול התרופתי. הניתוח מבוצע בשיטת הלפרוסקופיה (בעזרת סיב אופטי וללא פתיחת בטן, המאפשר החלמה קלה ומהירה יחסית). במהלך הניתוח מתבצעת סקירה של האגן והסרה או הרס ע”י צריבה של הנגעים. בנוסף ישנה אפשרות לפתוח הידבקויות שנוצרו כתוצאה מהתהליך הדלקתי. כיום בד”כ לא מבצעים לפרוסקופיה למטרת אבחנה בלבד ובמידה ואכן נמצאו נגעים הם יטופלו.
הטיפול הניתוחי, כפי הנראה, מצליח להשיג הקלה משמעותית וממושכת בתסמינים. ישנו סיכוי של כ 20% להופעה חוזרת של האנדומטריוזיס לאחר כחמש שנים.

אנדומטריוזיס ופריון

ישנה השפעה ברורה ושלילית של האנדומטריוזיס על הפריון. כ20%-30% מהנשים עם בעיות אי פריון סובלות מאנדומטריוזיס, וכ- 33%-50% מהנשים המאובחנות כסובלות מאנדומטריוזיס סובלות מאי פריון. הסיבות לפגיעה משמעותית זו אינן מובנות עד תום אך ניתן לומר שהן נחלקות לשני סוגים:
יצירת פגיעה מכאנית: מתרחשת בעקבות רקמת הצלקת וההידבקויות שנוצרות סביב הנגעים, העלולות להוביל לשינוי משמעותי במבנה האגן ולגרום לחסימה פיזית המונעת מפגש בין הזרע לביצית. בנוסף תיתכן פגיעה מכאנית עקיפה הנגרמת ע”י הציסטות שנוצרות על גבי השחלות. הימצאותן מוביל לזרימת דם פחותה בשחלה וכתוצאה מכך לפגיעה ברזרבה השחלתית. הטיפול הניתוחי להסרת הציסטות, עלול אף הוא לפגוע ברקמת השחלה וליצור הידבקויות (כמו כל פעולה כירורגית באזור זה).

יצירת פגיעה סביבתית: התגובה הדלקתית המתרחשת באגן והימצאותם של חומרי הדלקת הינה בעלת השפעה שלילית לא רק על תפקוד השחלה (ופגיעה באיכות הביציות) אלא גם בזירעונים, בביצית המופרית ובתהליך ההשתרשות. יתכן גם שישנה השפעה על גורמי חיסון המשפעים לרעה על היכולת של הזרע להתקשר לביצית.
ההשפעה הסביבתית עלולה להיגרם גם בנשים עם חומרת מחלה קלה (נגעים מעטים).

גורם נוסף הינו חשד שהאנדומטריוזיס נוצר מלכתחילה עקב היותה של רירית הרחם בלתי תקינה, דבר המוביל לקושי בהשתרשות הביצית המופרית. כמו כן ישנה שכיחות יותר גבוהה של הפרעות הורמונאליות אצל נשים הסובלות מאנדומטריוזיס, העלולות לפגוע בתהליך הביוץ ובתפקוד הגופיף הצהוב, האחראי על יצור הפרוגסטרון בשלבי ההיריון הראשונים.

הטיפול באנדומטריוזיס ואי פריון

הטיפול הניתוחי: אומנם מוביל להקלה משמעותית ואף מתמשכת בתסמיני הכאב, אך מחקרים מראים כי הינו בעל תועלת מוגבלת יחסית ושיעור הפריון הטבעי עדיין נשאר נמוך יחסית לנשים פוריות (נתון זה עשוי להעיד על קיומן של סיבות נוספות הפוגעות בפריון). מכאן שההמלצה לעבור ניתוח הינה בעיקר לנשים שסובלות מכאבים עזים, נשים צעירות (אשר גילן אינו מהווה מגבלה לסכויי הפריון ומאפשר להן ניסיון להריון ספונטני עד כשנה לאחר הניתוח) וכאלו שתקופת אי הפריון ארוכה ועל אף טיפולים לא מושג הריון. יש הממליצים לעבור את הניתוח לפני תחילת הטיפולים בכדי לבצע הערכה של מצב האגן ובמידה ויש חסימות לבצע פתיחה שלהן (שהרי כל עוד שהן קימות אין אפשרות ליצר הריון ספונטני ואין טעם בביצוע הזרעות כלל) ולעיתים באם אובחן אנדומטריוזיס חמור המלצה היא למעבר ישיר לטיפולי הפריה חוץ גופית  IVF(ובכך לעקוף את הפגיעה הפיזית). ההמלצה לעבור לטיפולי הפריה חוץ גופית, תקפה גם לנשים מעל גיל 35 (בשל השילוב של השפעת הגיל והאנדומטריוזיס), לזוגות עם בעיית פריון נוספת ולנשים שעברו כבר ניתוח אחד בעבר.

נשים שעברו לפרוסקופיה לאחר שאובחנו כסובלות מאנדומטריוזיס בדרגה קלה- בינונית ומיד אח”כ עברו טיפולים להשראת ביוץ (מובילים לביוץ של למעלה מביצית אחת) והזרעה תוך רחמית, השיגו אחוזי פריון כמעט זהים לנשים שסבלו מאי פריון בלתי מוסבר. מכאן שבמידה ואישה עברה ניתוח יש להמליץ לה להתחיל מיד בטיפולים הכוללים תרופות משרות ביוץ והזרעה.

טיפול בתרופות להשראת ביוץ: לשילוב של תרופות המשרות ביוץ כגון איקקלומין או גונדוטרופינים בשילוב עם הזרעות תוך רחמיות משפרים משמעותית את אחוזי הפריון (מ כ- 4% ל 9% למחזור). מחקרים מראים עדיפות לשימוש בגונדוטרופינים ולכן חלק מהרופאים מתחילים ישירות איתם ולא עם האיקקלומין כפי שמקובל בבעיות פריון אחרות.

הפריה חוץ גופית: היתרון הגדול של טיפולי ה IVF (הינו ביכולתם לעקוף את החסימות וההדבקויות. בנוסף בתהליך זה תהליך ההפריה מתקיים בסביבה ניטראלית ונקייה מחומרי הדלקת לכן זהו הטיפול המומלץ פעמים רבות (עוקף את המכשול המכאני והסביבתי שהאנדומטריוזיס יוצר). עם זאת חשוב לציין שעדיין אחוז ההריונות המושג הינו נמוך יחסית, לעומת נשים הסובלות מאי פריון מסיבות אחרות. מסיבה זו, בכדי להפחית ככל הניתן את השפעת האנדומטריוזיס על התהליך, נהוג לתת תרופות מדכאות לזמן ארוך ובכך לצמצם את גודל והשפעת הנגעים. השילוב של ביצוע ניתוח לפרוסקופיה ולאחריו IVF טרם נחקר מספיק וכיום ההמלצה היא לא לעבור ניתוח אלא אם האנדומטריוזיס הינו בדרגה גבוהה (3/4) או במידה והתהליך נכשל מספר פעמים.

סיכום

חשוב לציין שנושא זה נמצא היום במחקר ודיונים מעמיקים בקרב הגניקולוגים העוסקים בפריון והגניקולוגים הכירורגים. ישנה הסכמה יחסית שבמידה והאישה צעירה, אינה מעוניינת בטיפולי פריון ולא סובלת מבעיות נוספות, טיפול ניתוחי ישיג אוחזי פריון דומים (בשנה שלאחר הניתוח) לזה של טיפולי IVF. במידה והאישה מבוגרת מגיל 35 ו/או מציגה רזרבה שחלתית נמוכה, סובלת מבעיות נוספות הקשורות לפריון הניתוח הינו בעל תועלת מוגבלת וישנה עדיפות לביצוע טיפולי IVF.

לרפואה הסינית כלים יעילים בהתמודדות עם האנדומטריוזיס והשפעותיו על איכות החיים ועל הפריון. ניתן לקרוא עוד על הטיפול ברפואה סינית באנדומטריוזיס כאן

עוד בנושא:

ללמעבר לסיפור מקרה בטיפול באנדומטריוזיס ואי פריון לחץ/י כאן

למעבר לסיפור מקרה בטיפול באנדומטריוזיס וכאבי מחזור לחץ/י כאן

למעבר למאמר בנושא טיפול באנדומטריוזיס בעזרת תזונה לחץ/י כאן

למעבר למחקר המסכם את הפתופיזיולוגיה והטיפול באנדומטריוזיס לחץ/י כאן

צרי קשר לשיחת יעוץ

אודי לוריא, Lic.Ac
טלפון: 0544-552534

שם

דואר אלקטרוני

טלפון

תוכן ההודעה